Diagnóstico postmorten de hipotermia

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Ciudad nevada

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Aunque ya nos adentramos en la primavera dejando atrás los rigores del invierno, que este año ha sido ciertamente duro en España (que es desde donde se escribe este blog), traemos hoy a amplia-mente.com el estudio de una causa de muerte poco frecuente o poco diagnosticada, se trata de las muertes por hipotermia y los signos de autopsia de las mismas.

Postmorten diagnosis of hypothermia

Although we now move into the spring, leaving behind the harsh winter, which this year has certainly been hard in Spain (which is where this blog is written), today we bring to amplia-mente.com the study of a cause of infrequent or underdiagnosed death, it´s hypothermia deaths and autopsy signs thereof.

Llegar al diagnóstico de hipotermia como la causa de la muerte siempre ha sido algo problemático en patología forense , por un lado debido a los hallazgos macroscópicos y microscópicos que son inespecíficos, anodinos, inconstantes o incluso negativos. Además siempre se han tratado de buscar e identificar determinados signos que podamos utilizar como patognomónicos de este cuadro, sin embargo, hasta ahora hemos fracasado en el intento.

Make the diagnosis of hypothermia as the cause of death has always been problematic in forensic pathology, first because of the macroscopic and microscopic findings are nonspecific, bland, fickle or even negative. Also have always tried to find and identify certain signs that we can use as pathognomonic of this condition, however, so far we have failed in the attempt.

Traemos hoy a colación este tema por el artículo publicado en la revista International Journal of Legal Medicine, escrito por Cristian Palmiere (de la Universidad de Lausanne, Suiza), Grzegorz Teresiński (de la Universidad de  Lublin, Polonia) y Petr Hejna (de la Universidad de Praga, Rep. Checa), titulado “Postmortem diagnosis of hypothermia“, en el que se recoge la dificultad del diagnóstico de este tipo de muertes, y describe la presencia en las mismas de eritemas cutáneos por frío, las manchas de Wischnewsky (que se han querido señalar como patognomónicas de estas muertes, sin embargo aparecen en otros múltiples cuadros patológicos), las hemorragias sinoviales junto a la decoloración sanguinolenta del líquido sinovial de la rodilla o la vacuolización de las células epiteliales de los túbulos renales, todas ellas señaladas como signos que indicarían la presencia de una hipotermia fatal, pero que a la vez han de ser descartadas por su inespecificidad, no permitiendo un diagnóstico de certeza.

Today we bring it up this topic for the article published in the International Journal of Legal Medicine, written by Cristian Palmieri (University of Lausanne , Switzerland), Grzegorz Teresinski (University of Lublin, Poland) and Petr Hejna (University of Prague, Czech Rep.), entitled  “Postmortem diagnosis of hypothermia” in which the difficulty of diagnosis of such deaths is collected, and describes the presence therein of frost erythema, Wisniewski spots (that it was identified as pathognomonic of these deaths, however appear in other multiple pathological conditions), synovial bleeding with bloody discoloration of synovial fluid from the knee or vacuolation of epithelial cells of the renal tubules,  all of which are outlined as signs that indicate the presence of a fatal hypothermia, but that also have to be discarded because of their specificity, not allowing an accurate diagnosis.

Por tanto el diagnóstico no puede ser exclusivamente patológicos, sino que debe apoyarse en estudios bioquímicos postmorten, sobre todo orientados a detectar las respuestas de adaptación celular al estrés que ocasiona el frío y los cambios metabólicos que se producen después de una exposición prolongada a bajas temperaturas. En  el artículo “Biochemical markers of fatal hypothermia“, publicado en la revista Forensic Science International, se recoge la realización de la determinación de los niveles de glucosa, acetona, 3-beta-hidroxibutirato, alcohol isopropílico, ácidos grasos libres, adrenalina, hormona de crecimiento, hormona adrenocorticotrópica, hormona estimulante del tiroides, cortisol, calcio, magnesio, proteína C-reactiva y la procalcitonina, tanto en sangre como en orina, humor vítreo y en líquido pericárdico. Entre los resultados de este estudio destaca que los niveles de cortisol tanto en suero como en orina aumentan o se modifican en situaciones de hipotermia, pero también se pueden producir estas alteraciones por otras razones.

Así mismo los niveles de cretainina, proteína C-reactiva y procalcitonina, van a encontrarse elevadas, pero podrían corresponderse con la expresión de otras enfermedades que se hayan complicado y sean el desencadenante de la muerte (como una neumonía, malnutrición, deshidratación, etc). Los niveles de cetonas y de adrenalinas en sangre o en orina pueden verse aumentadas en situaciones de frío extremo, pero también se asocian a otros cuadros patológicos, incluidos la ingesta masiva de alcohol etílico (situación frecuente asociada a hipotermia). Por tanto como vemos, no podemos establecer una molécula como la indicadora de una muerte de estas características,si no que hay que asociar varias de estas sustancias para llegar a un diagnóstico.

Therefore, the diagnosis can not be exclusively pathological, but must rely on postmortem biochemical studies, especially focused on detecting the responses of cellular adaptation to stress caused by the cold and the metabolic changes that occur after prolonged exposure to low temperatures. In the article “Biochemical markers of fatal hypothermia” , published in Forensic Science International, performing the determination of glucose, acetone, 3-beta-hydroxybutyrate, isopropyl alcohol, free fatty acids, adrenalin hormone is collected growth, adrenocorticotropic hormone, thyroid stimulating hormone, cortisol, calcium, magnesium, C-reactive protein and procalcitonin in both blood and urine, vitreous humor and pericardial fluid. The results of this study noted that cortisol levels in both serum and urine increase hypothermia situations, but can also occur for other reasons these elevations.

Also cretainina levels, C- reactive protein and procalcitonin, will be elevated, but could correspond with the expression of other diseases that are complicated and have been the trigger of death (such as pneumonia, malnutrition, dehydration, etc.). Ketone levels and adrenaline in blood or urine may be increased in situations of extreme cold, but also associated with other pathological conditions, including the massive ingestion of ethyl alcohol (common situation associated with hypothermia). So as we see, we can not establish a molecule as the indicator of a death of this nature, if not to be associated more of these substances to reach a diagnosis.

La posibilidad de utilizar la TAC como método de diagnóstico por la imagen de las muertes por frío excesivo viene estudiada en el artículo “Hypothermic death: possibility of diagnosis by post-morten computes tomography“, publicado en la European Journal of Radiology. En este estudio se evaluó la presencia de un aumento de la ocupación pulmonar por líquido de edema, la coagulación de la sangre en el corazón, la aorta torácica o la arteria pulmonar y se midió el volumen de orina en la vejiga. En cuanto al rendimiento diagnóstico con los tres resultados, la sensibilidad fue del 29,2%, pero la especificidad fue del 100%. Estos tres hallazgos juntos se presentaban de forma muy frecuentes en los casos de muerte por hipotermias. Aunque la sensibilidad sea baja, estos hallazgos pueden ayudar a los médicos forenses en el diagnóstico de la muerte por hipotermia ya que la especificidad era muy alta.

The possibility of using CT as a method of imaging of deaths from excessive cold is studied in the article “Hypothermic death: Possibility of diagnosis by post-mortem computes tomography“, published in the European Journal of Radiology. In this study, the presence or absence of an increase in pulmonary edema fluid occupation, clotting of blood in the heart, thoracic aorta or pulmonary artery was evaluated and the amount of urine in the bladder was measured. Regarding the diagnostic performance with the three outcomes, the sensitivity was 29.2%, but the specificity was 100%. These three findings are presented together most common form of death in cases of hypothermia. Although the sensitivity is low, these findings may help forensic physicians in the diagnosis of death by hypothermia and the specificity was very high.

La inmunohistoquímica y la patología molecular han mostrado resultados prometedores , aunque en la actualidad , no proporcionan signos patognomónicos de la hipotermia fatal.

Immunohistochemistry and molecular pathology have shown promising results, but currently do not provide pathognomonic signs of fatal hypothermia.

As we see, despite multiple studies detailed in this post, you need not only a detailed macroscopic and microscopic study of such deaths, if not to be supported both in biochemical, imaging and other techniques, not forgetting the background data and rising to reach a correct diagnosis but even so sometimes we can have it. Shall further research to help us in this task? We will continue alert.

Como vemos, a pesar de los múltiples estudios detallados en el presente post, es necesario no solo realizar un estudio macroscópico y microscópico detallado de este tipo de fallecidos, si no que habría que apoyarse tanto en estudios bioquímicos, estudios de imagen y en otras técnicas diagnósticas, sin olvidar los datos de antecedentes y del levantamiento para poder llegar a un diagnóstico correcto pero ni aún así podemos tener total seguridad de este diagnóstico. ¿Vendrán nuevas investigaciones a ayudarnos en esta tarea? Seguiremos atentos.

Sebastián Díaz About Sebastián Díaz
Dr. Sebastián Díaz Ruiz, soy Medico Forense en el Instituto de Medicina Legal de Málaga. Me apasiona la Patología Forense. Experto Universitario en Metodología de Investigación en Drogodependencias. Miembro de la Sociedad Española de Patología Forense y de la Asociación de Médicos Forenses de Andalucia. Autor del libro “Manual de Tanatopraxia y Tanatoestética”. Pero ante todo, mi principal inquietud es la investigación y aprender cada día algo nuevo.

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2 comentarios de “Diagnóstico postmorten de hipotermia

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