Sobredosis por insulina, ¿tan difícil es el diagnóstico?

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Inyección de Insulina, ¿arma suicida?

Dando un giro a los últimos artículos que he publicado en amplia-mente.com, hoy les quiero hablar, estimados lectores de un método suicida quizás poco utilizado pero que nos acarrea muchas dificultades a la hora de establecer el diagnóstico, en concreto se trata de la sobredosificación por insulina.

Overdose of insulin, it is so difficult the diagnosis?

Giving a twist to the last articles that I have published in amplia-mente.com, today I want to speak to you, dear readers, of a suicidal method perhaps little used but that brings us many difficulties at the time of establishing the diagnosis, in concrete it is about the overdosage by insulin.

En algunas ocasiones, nos enfrentamos a autopsias de pacientes que como antecedentes médicos, únicamente les consta ser diabéticos insulino-dependientes y que han sufrido una muerte súbita. Si durante el levantamiento de cadáver nos fijamos bien, podemos adivinar múltiples punciones iatrogénicas en diferentes zonas de su cuerpo, principalmente en aquellas fácilmente accesibles como puede ser la región abdominal anterior. Estas punciones, todas ellas de características vitales, con afectación incluida del tejido graso, podrían ser ocasionadas como consecuencia de las inyecciones de múltiples dosis de insulina que el sujeto ha ido almacenando. Así mismo, si seguimos buscando por el lugar de los hechos, seguramente encontraremos estas jeringuillas o dispensadores de insulina, vacíos, en la basura o tirados por la vivienda. Hasta aquí todo fácil, los indicios nos llevan a pensar que el sujeto se ha inyectado una sobredosis de insulina, accidental o intencionadamente, y ello le ha llevado a una hipoglucemia y a la muerte.

On some occasions, we are faced with autopsies of patients who, as a medical history, are only known to be insulin-dependent diabetics and who have suffered a sudden death. If we take a good look during the corpse removal, we can guess multiple iatrogenic punctures in different areas of the body, mainly in those easily accessible such as the anterior abdominal region. These punctures, all of them with vital characteristics, including the affectation of the fatty tissue, could be caused as a consequence of the injections of multiple doses of insulin that the subject has been storing. Likewise, if we continue looking for the place of the facts, we will surely find these syringes or insulin dispensers, empty, in the garbage or thrown around the house. So far so easy, the indications lead us to think that the subject has injected an overdose of insulin, accidentally or intentionally, and this has led to hypoglycaemia and death.

Sin embargo, lo que hasta aquí parece evidente, no lo es así a la hora de practicar la autopsia. Estos cadáveres no van a tener ningún signo característico de este tipo de muertes, tan solo, y como ya ha quedado dicho, las punciones van a llegar profundamente al tejido graso o incluso al tejido muscular. Pero no encontramos nada más. ¿Cómo planteamos por tanto el diagnóstico de estos casos? En principio sería fácil de pensar que si conseguimos determinar la presencia de insulina en exceso en el organismo o la existencia de niveles muy bajos de glucosa, el diagnóstico está hecho. Sin embargo no es tan fácil como parece. La determinación de glucosa, generalmente la hacemos en el humor vítreo del cadáver, sin embargo, conforme transcurre el tiempo postmorten, los niveles de glucosa van bajando, sin que exista una proporcionalidad o una curva que nos pueda inducir desde que niveles partimos y a que nos enfrentamos con una cantidad determinada. Las bacterias y los fenómenos postomorten, en función de la temperatura ambiental o las características del cadáver, van a hacer el resto y van a provocar un descenso de glucosa que no podemos cuantificar.

However, what so far seems evident is not so when it comes to performing the autopsy. These corpses are not going to have any characteristic sign of this type of death, only, and as it has already been said, the punctures are going to reach deeply to the fatty tissue or even to the muscular tissue. But we did not find anything else. So how do we diagnose these cases? In principle it would be easy to think that if we manage to determine the presence of excess insulin in the body or the existence of very low glucose levels, the diagnosis is made. However, it is not as easy as it seems. The determination of glucose is generally made in the vitreous humour of the corpse, however, as time goes by postmortem, glucose levels go down, without any proportionality or curve that can induce us from which levels we leave and what we face with a certain amount. Bacteria and post-mortem phenomena, depending on the environmental temperature or the characteristics of the corpse, will do the rest and cause a drop in glucose that we cannot quantify.

Si lo que intentamos cuantificar es la insulina o el péptido C, el problema todavía se nos hace mayor. Si bien la muestra por excelencia en cualquier estudio químico-toxicológico es la sangre, si existe el menor indicio de hemolisis no va a servir para la determinación de insulina. Como ustedes pueden comprender, en un cadáver, por muy poco tiempo postmorten que haya transcurrido, casi siempre se ha instaurado la degeneración de la sangre. Por tanto la muestra a elegir es el humor vítreo. Nuestro laboratorio de referencia no nos hace esta determinación, y habría que remitirlo al Hospital General, pero allí tampoco tienen un excesivo interés en realizar estas pruebas, ya que por un lado son caras, no son habituales y por tanto hasta que no acumulan bastantes muestras no montan la prueba, etc, etc. Todos son problemas.

If what we’re trying to quantify is insulin or C-peptide, the problem still gets bigger. Although the sample par excellence in any chemical-toxicological study is blood, if there is the slightest indication of hemolysis will not serve for the determination of these substancies. As you can understand, in a corpse, for a very short time postmortem that has elapsed, the degeneration of the blood has almost always been established. Therefore the sample to choose is the vitreous humor. Our reference laboratory does not make this determination, and it should be sent to the General Hospital, but there they do not have an excessive interest in carrying out these tests, since on the one hand they are expensive, they are not habitual and therefore until they accumulate enough samples they do not mount the test, etc, etc, etc. All are problems.

Por ello me ha llamado mucho la atención un artículo publicado en la revista Legal Medicine titulado «CLEIA of humor vitreous in a case of suicidal insulin overdose«, en el que los autores propugnan el uso de la técnica de inmunoensayo por químico-luminiscencia del humor vítreo para determinar la insulina y el péptido C. Si bien estas técnicas cuantitativas no están validadas para matrices postmorten, los niveles que detectan los autores en el caso que nos presentan cuadrarían mucho con una sobredosificación por insulina, que por exclusión de cualquier otra causa de muerte sería la que habría llevado al fallecimiento al sujeto estudiado.

That is why I was very impressed by an article published in the journal Legal Medicine entitled «CLEIA of humor vitreous in a case of suicidal insulin overdose«, in which the authors advocate the use of the technique of immunoassay by chemical-luminescence of vitreous humor to determine insulin and C-peptide. Although these quantitative techniques are not validated for postmortem matrices, the levels detected by the authors in the case they present to us would fit very well with an overdose of insulin, which by excluding any other cause of death would be the one that would have led to the death of the subject studied.

As we can see, these authors propose this analytical method, easy and cheap, as a diagnosis in postmortem matrices even if they are not validated, as an encouraging analytical method that should be considered in such cases. We will be watching to see if our laboratories join this initiative.

Como vemos, estos autores proponen este método analítico, fácil y barato, como diagnóstico en matrices postmorten aunque no estén validados, como un método analítico alentador que debe considerarse en tales casos. Estaremos atentos para ver si nuestros laboratorios se suman a esta iniciativa.

Sebastián Díaz About Sebastián Díaz
Dr. Sebastián Díaz Ruiz, soy Medico Forense en el Instituto de Medicina Legal de Málaga. Me apasiona la Patología Forense. Experto Universitario en Metodología de Investigación en Drogodependencias. Miembro de la Sociedad Española de Patología Forense y de la Asociación de Médicos Forenses de Andalucia. Autor del libro “Manual de Tanatopraxia y Tanatoestética”. Pero ante todo, mi principal inquietud es la investigación y aprender cada día algo nuevo.

Sebastián Díaz

Sebastián Díaz

Dr. Sebastián Díaz Ruiz, soy Medico Forense en el Instituto de Medicina Legal de Málaga. Me apasiona la Patología Forense. Experto Universitario en Metodología de Investigación en Drogodependencias. Miembro de la Sociedad Española de Patología Forense y de la Asociación de Médicos Forenses de Andalucia. Autor del libro “Manual de Tanatopraxia y Tanatoestética”. Pero ante todo, mi principal inquietud es la investigación y aprender cada día algo nuevo.

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